Хламідіоз та особливості його діагностики

Серед інфекцій, які передаються статевим шляхом (ІПСШ), хламідійна продовжує відігравати провідну роль в розвитку запальних захворювань статевого тракту, порушень репродуктивного здоров’я жінок, негативного впливу на перебіг вагітності, стан плода і новонародженого. Особливістю хламідійної інфекції є безсимптомний перебіг, що спостерігається приблизно в 50% випадків захворювань чоловіків і в 75% випадків захворювань жінок [9]. Звідси стає зрозумілим домінування хронічних форм інфекції.

МОЗ України офіційно реєструє хламідіоз з 1994 року. З кожним роком кількість нових випадків зростає. У 2003 році зареєстровано 65,8 випадків на 100 000 населення. В нашій країні хламідіоз зустрічається у 1,5 рази частіше, ніж гонорея [11]

Причинами динамічного поширення цієї інфекції є суб’єктивно безсимптомний або малосимптомний клінічний перебіг, складність діагностики, проблемність лікування, відсутність заходів профілактики. Не дивлячись на безсимптомну або малосимптомну клініку, наслідки інфекції можуть бути досить серйозними: збільшується частота позаматкової вагітності, спостерігається хронічний абдомінальний біль, відмічається невиношування вагітності, патологія новонароджених [15]. Особливе місце займають хламідійний сальпінгіт і запалення тазової очеревини, які призводять до трубного і перитонеального безпліддя. Сальпінгіти, як причина безпліддя, досі залишаються каменем спотикання клініцистів, не дивлячись на те, що значна кількість публікацій зарубіжних і вітчизняних гінекологів присвячена саме цьому захворюванню. До цього часу в літературі обговорюється питання про характер ураження маткових труб в залежності від мікробного фактора, який став причиною сальпінгіту. Більшість авторів схильні вважати, що із чотирнадцяти відомих збудників сальпінгіту, які передаються статевим шляхом, саме хламідії відрізняються тим, що викликають захворювання з безсимптомним перебігом, результатом яких є тяжкі анатомічні зміни маткових труб і перисальпінгіти. За даними ВООЗ, після одиничного епізоду сальпінгіту кожна десята жінка стає безплідною в результаті ураження труб. Після двох або трьох епізодів трубне безпліддя розвивається у 20 і 50% жінок відповідно [7]. Центральну роль в епідеміології хламідійної інфекції відіграє цервіцит. Статевий шлях передачі, а також тропність хламідій до циліндричного епітелію зумовлює той факт, що первинним вогнищем ураження є слизова оболонка цервікального каналу шийки матки, де й формуються в подальшому ознаки запалення з розвитком гострого або хронічного слизово-гнійного цервіциту, гіпертрофічної ектопії шийки матки [13, 14]. Необхідно пам’ятати, що відсутність хламідій в нижньому відділі геніталей не виключає ураження хламідіозом їх верхнього відділу [4]

Перебіг вагітності у жінок з урогенітальним хламідіозом нерідко має ускладнення: багатоводдя, ураження плаценти та її оболонок, передчасні пологи, загроза переривання або спонтанне переривання вагітності [1]. В ході проспективного дослідження, проведеного в США, показано, що інфікування C.Trachomatis під час вагітності призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плода (відношення шансів (ВШ) -2,4; 95% довірчий інтервал (ДІ) — 1,3-4,2), а також підвищує ризик передчасних пологів (ВШ — 1,6; 95% ДІ — 1-2,5) [19]. Зараження плода може відбуватися антенатально та інтранатально в результаті аспірації інфікованих навколоплідних вод. Вірогідність антенатального інфікування складає, за даними різних джерел, від 60 до 70%, навіть при безсимптомному перебігу інфекції у матері, інтранатально уражуються 6-7% новонароджених [1, 20].

Хламідійна інфекція новонароджених може мати безсимптомний перебіг або проявлятися кон’юнктивітом, ураженнями верхніх і нижніх дихальних шляхів, геніталей, центральної нервової системи та ін. За даними зарубіжних авторів, ризик розвитку кон’юнктивіту у новонароджених, інфікованих хламідіями, коливається від 20 до 50%, пневмонії — від 5 до 20%. У недоношених новонароджених можуть розвиватися респіраторний дистрес-синдром і сепсис [1].

Скринінг вагітних — найбільш ефективна стратегія профілактики пренатального ураження хламідійною інфекцією. В США проводиться рутинний скринінг на C.Trachomatis всіх сексуально активних жінок і підлітків, а також вагітних під час першого візиту. Жінок із груп підвищеного ризику обстежують повторно в ІІІ триместрі вагітності [1]. Хоча скринінгове обстеження на хламідійну інфекцію не входить до переліку обов’язкових тестів під час вагітності і виконується в нашій країні епізодично, доцільність його проведення не викликає сумнівів, особливо у жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом.

Значною проблемою в наш час залишається персистенція хламідійної інфекції. Цій темі багато праць присвятила Л.К. Глазкова [5, 6, 7]. Персистенція являється відхиленням від нормального циклу розвитку і визначає тривалу взаємодію хламідій з клітиною-господарем. Хламідії залишаються життєздатними, але типовий цикл розвитку переривається, зменшується їх метаболічна активність, що впливає на біохімічні і антигенні властивості персистуючого організму, роблячи їх менш чутливими до впливу захисних факторів організму і антибіотиків. Особливості персистентних форм полягають в тому, що вони не розмножуються, не виробляють полісахариди і основний білок зовнішньої мембрани (LPS і МОМР), а отже не розпізнаються за допомогою методів, які засновані на виявленні цих антигенів або антитіл до них. Однак персистентні форми активно наробляють інший білок, асоційований з внутрішньою мембраною, так званий «білок теплового шоку» (NSP-60).

Л.К. Глазкова і Н.М. Герасимова [7] зазначають, що «дебют» хламідійної інфекції, коли ще не сформувалася персистенція, хворі досить часто переносять без наслідків, нерідко безсимптомно, навіть з можливим самовиліковуванням. Але якщо залишається персистенція і повторні епізоди відбуваються на її фоні, коли продукується білок теплового шоку при відсутності МОМР і зберігається антигенна мімікрія, то запускається не просто хламідійний патологічний процес, а імунопатологічний. Формується специфічна сенсибілізація і повторні епізоди відбуваються по типу реакції гіперчутливості сповільненого типу. Саме багаторазове інфікування формує деструктивні зміни тканин при в’ялій реакції антиокислювальних систем організму, при фагоцитарних реакціях без перекисного «вибуху», коли клінічно не спостерігається гострих запальних процесів в органах малого тазу, гострого аднекситу, метроендометриту, уретриту і епідидиміту у чоловіків.

Діагноз хламідіозу засновується на даних анамнезу, клінічного обстеження і результатів лабораторних досліджень. Існують наступні основні методи виявлення хламідій, кожний з яких має свої переваги і недоліки:

І. Цитологічні методи

а) Враховуючи низьку специфічність бактеріоскопії (не більше 30%) [5], цей метод на даному етапі лабораторної діагностики має скоріше історичну, ніж практичну цінність.

б) Електронна мікроскопія — достатньо інформативний метод, але його недоліком є висока вартість і мала доступність для проведення обстеження широкого кола пацієнтів. Матеріалом може слугувати не тільки епітелій слизових статевих шляхів, а й біопсійний матеріал із уражених тканин (злуки, маткові труби).

ІІ. Метод імунофлуоресценції РІФ (пряма імунофлуоресценція — ПІФ; непряма імунофлуоресценція — НІФ) достатньо поширений через технічну простоту, достатню чутливість, специфічність і невеликі затрати часу на постановку. Чутливість ПІФ по відношенню до діагностики в культурі клітин досягає 85-90% [7].

ІІІ. Культуральний метод традиційно вважають надійним способом виділення хламідій. Являючись облігатними внутрішньоклітинними паразитами, вони не ростуть на штучних середовищах. Для культивування хламідій використовують клітини Мак-Коя, L-929, HeLa, BGM. Метод має високу специфічність і дуже важливий при підозрі на наявність персистуючої інфекції. Але необхідно пам’ятати, що в одному пасажі на культурі клітин хламідії при персистентній інфекції можуть не виділятися [2, 3]. При перевиванні може наступити реверсія мікроорганізмів з утворенням типових елементарних і ретикулярних тілець. Чутливість культурального методу за даними літератури складає від 70 до 90% [7]. Однак застосування цього методу все ще обмежене. Проблема в тому, що посіви патологічного матеріалу на клітини Мак-Коя та інші вимагають багато часу (5-7 діб і більше), трудомісткі, мають високу вартість, вимагають спеціально оснащених бактеріологічних лабораторій і висококваліфікованого персоналу.

ІV. Методи серологічної діагностики засновані на виявленні специфічних антитіл і їх титру в плазмі крові. Для серодіагностики застосовують реакцію зв’язування комплементу (РЗК), реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА), мікроімунофлуоресцентний і імуноферментний аналіз (ІФА).

Методи ІФА засновані на виявленні антигенів збудника або антитіл до них в патологічному матеріалі або плазмі крові за допомогою ферментативної мітки з використанням фотометричного обладнання (ІФА-аналізатор). Ці методи дозволяють диференціювати гострі і хронічні форми хламідійної інфекції і виявляти практично здорових носіїв. Чутливість їх досить висока (60-80%). Однак основним недоліком ІФА-методів, при безсумнівних перевагах (висока чутливість, масовість аналізу і малий час його проведення), являється їх низька специфічність. З огляду на те, що для аналізу застосовується нативний хламідійний антиген, можуть спостерігатися міжвидові перехресні реакції, тому ІФА-методи рекомендовані лише як відбіркові та обов’язково потребують підтвердження [7].

V. Основу молекулярно-біологічної діагностики складають три методи: ДНК-зондова гібридизація (ДНК-ЗГ), полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і лігазна ланцюгова реакція (ЛЛР). Базовим принципом цих методів є визначення специфічної нуклеотидної послідовності, яка належить ДНК C.Trachomatis, за допомогою штучно синтезованих нуклеотидних «шаблонів» і вибіркового розмноження (ампліфікації) ділянки ДНК збудника. Молекулярно-біологічна діагностика вимагає виключно високої якості реагентів і чіткості дотримання всього технологічного ланцюга від забору матеріалу до інтерпретації результатів. Чутливість і специфічність даних методів перевищує культуральні дослідження (95%) [7].

Клініцисту важливо знати, що, не дивлячись на постійне зростання кількості різних тестів для діагностики хламідіозу, в будь якому з них можливі як хибно-позитивні, так і хибно-негативні результати. Тому для адекватної постановки діагнозу бажано використовувати не менше двох методів — скринінгового і підтверджуючого (наприклад ІФА і ПІФ, або ПІФ і РНГА, або ПІФ і ПЦР і т.д.). Для постановки діагнозу персистентної урогенітальної хламідійної інфекції, Л.К. Глазкова і О.Є. Акілов [6] рекомендують здійснювати обстеження одночасно двома методами:

- РНГА (провідний в постановці діагнозу)

- ДНК-зондова гібридизація (наявність негативного результату ДНК-ЗГ при високому титрі хламідійних антитіл (більш ніж в 4 рази вище діагностичного) свідчить про персистуючу інфекцію).

Основна роль в комплексній терапії хламідійної інфекції належить антибактеріальній терапії, імуно- і біокорекції (на основі даних імунологічного обстеження). Ця тріада відноситься як до системного, так і до місцевого лікування [13].

Рекомендації щодо тривалості антибіотикотерапії, які описуються в літературі суперечливі. Клініко-лабораторні дослідження проведені Л.В. Кудрявцевою і співав. [12] свідчать про те, що тривалість антибіотикотерапії при неускладнених формах урогенітального хламідіозу складає 14 днів, а при ускладнених формах — 14-21 день, що в більшості випадків дозволяє досягти клініко-етіологічної виліковності. Тривалість антибіотикотерапії, яка рекомендується авторами, ґрунтується на параметрах тривалості циклу розвитку хламідій і блокуванні достатньої кількості циклів репродукції збудника.

Критеріями виліковності урогенітального хламідіозу являються негативні результати лабораторного дослідження, відсутність клінічних симптомів захворювання. Хворих на урогенітальний хламідіоз необхідно інформувати про те, що їх статеві партнери підлягають обстеженню, а при необхідності і лікуванню.

Контроль лікування. Якщо після проведеного комплексного, етапного лікування хламідійної інфекції з використанням антибактеріальних препаратів, до яких хламідії природно чутливі, в контрольних дослідженнях знову виявляються збудники, із призначенням повторного курсу поспішати не потрібно. В даних випадках необхідна грамотна інтерпретація результатів лабораторних досліджень. Перш за все мова йде про своєчасне взяття клінічного матеріалу для визначення критеріїв виліковності, при чому для кожного методу лабораторної діагностики хламідіозу дані терміни суттєво відрізняються. Так, культуральне дослідження проводиться не раніше ніж через 10-14 днів після лікування, в зв’язку з можливістю отримання хибно-негативних результатів. Прямий імунофлуоресцентний тест або ПЛР виконані раніше 3-4 тижнів після лікування, можуть дати хибно-позитивні результати через можливе збереження нежиттєздатних мікроорганізмів або їх залишків [16]. Важливе значення мають вибір методу діагностики, якість тест-систем, а також рівень професійної підготовки дослідника.

Таким чином, позитивні результати в контрольних дослідженнях регіструються в наступних випадках:

- неправильний вибір тактики лікування, в результаті чого терапія виявилася неефективною

- несвоєчасне визначення критеріїв виліковності

- недотримання правил взяття і доставки клінічного матеріалу для дослідження

- використання неякісних тест-систем для діагностики

- недостатня професійна підготовка дослідника

- недотримання умов проведення дослідження

Діагноз персистуючої хламідійної інфекції є одним із найбільш складних і відповідальних, встановлюється (при неможливості проведення додаткових методів дослідження) на основі:

- повноцінного раніше проведеного лікування;

- отримання позитивних результатів в контрольних дослідженнях за умови дотримання всіх вимог до роботи лабораторної служби і техніки взяття і доставки клінічного матеріалу.

Отже, не дивлячись на удосконалення методів діагностики і появу нових препаратів, ЗПСШ продовжують залишатися актуальною проблемою гінекології, акушерства та перинатології. Своєчасна діагностика і адекватна терапія хламідійної інфекції дозволяє знизити частоту рецидивів захворювання, ймовірність ускладнень, які супроводжуються ураженням репродуктивної системи у жінок та чоловіків, а також знизити частоту перинатальної інфекційної патології.